DİZ AĞRILARI

DİZ ANATOMİSİ

Diz; uyluk kemiği(femur) ile kaval kemiği (tibia) arasındaki menteşe biçimli bir eklemdir. Eklem iç ve dış olmak üzere iki bölümlüdür. Eklem ön taraftan diz kapağı ile korunur. Eklem içindeki tüm kemik yüzeyler eklem kıkırdağı ile örtülmüştür.

Femur ve tibia arasındaki yük taşıyan kıkırdak yüzeyler,menisküs denilen iki esnek kıkırdaktan yapı ile korunur ve desteklenir. Menisküsler “C” harfi biçimli ve kuş yuvası biçiminde kenarları yüksek ortası ince bir yapıdadır. Bu yapı yuvarlak femur ile düz tibianın yapısal uyumunu sağlar, binen yükün tüm eklem yüzeyine dağılmasını sağlar,gelen darbeleri emer, eklemin sabitliğine yardımcı olur. 
Bağlar diz eklemini sabitleyen ana yapılardır. Birbirlerinden tamamen ayrı yapılar olan bağlarla tendonları karıştırmamak gerekir. Bağlar her iki ucu kemiğe yapışan sabit yapılardır, sınırlı esneklikleri vardır. Tendonlar ise bir uçları kemiğe yapışan, diğer uçları adeleyle devam eden, adelenin hareketini kemiğe ileten yapılardır. 
Yan bağlar dizin iç ve dış yanlarında bulunur ve dizin her iki yana açılmasını önler. Dış yan bağ dışında dizin dışa açılmasını engelleyen dizin arka-dış köşesinde bağlar ve popliteus tendonundan oluşan posterolateral kompleks denilen bir ek yapı vardır. Bu yapının zedelenmesine ait bulgular ve tedavi gözden kaçabilir. Ön çapraz bağ –ACL- tibia ile femuru tam orta noktadan birbirine bağlar. Fonksiyonu dizin dönme hareketlerini kısıtlamak ve tibianın öne hareketini engellemektir. Arka çapraz bağ –PCL- tibianın arkaya hareketini önler. 
Dizin tüm bu anatomik yapıları boyunca kaslar uzanır ve birlikte çalışarak dizin koşmak, yürümek gibi hareketlerini yönetirler. Kaslar ayrıca sabitliği sağlayan oluşumlara destek sağlar, korurlar. Dizi yöneten iki ana grup kas vardır. Ön uyluğun 4 başlı kası (quadriceps) Leğen kemiğinden uyluğun ön yüzü boyunca uzanır, diz kapağı üzerinden tendonlaşarak devam eder ve tibianın üst-ön tarafına yapışır. Dizin doğrultulması-düzleştirilmesi hareketini yaptırır. Aynı zamanda diz kapağı kemiğinin üst, iç ve dışına yapışan ayrı başları ile diz kapağının dengesini sağlar. Dizin dönme hareketlerini kısıtlayarak ACL ye, tibianın arkaya hareketini kısıtlayarak PCL ye yardımcı olur. Uyluğun arkasında ikisi tibianın dışına, ikisi içine yapışan hamsring adeleleri vardır. Hamsringler dönme hareketini ve tibianın öne hareketini kısıtlıyarak ACL e yardımcı olur.

SPORCULARDA SIK GÖRÜLEN ÖN DİZ AĞRISI SENDROMU

Ön diz ağrısı genelde, patellofemoral ekleme (diz kapağı ile uyluk kemiği arasındaki eklem) bağlı ağrıyı çağrıştırsa da, ön diz ağrısı patellofemoral eklemi de kapsamak üzere, etraf yumuşak dokuları ve dizin ön kısmına yansıyan ağrılardan oluşmaktadır. Literatürde sık kullanılan kondromalazi patella (chondromalacia patella) da genellikle ön diz ağrısını işaret eder, fakat ön diz ağrısı sadece kıkırdak doku bozukluğuna bağlı değildir. Fulkersonun'da belirttiği gibi; "Ön diz ağrısı" tanımlamasını doğru yapmak için ağrılı noktaları doğru bir şekilde belirlemek ve tarif etmek gerekir. Klinik Bulgular

Ön diz ağrısının klinik belirtileri; ağrı, kıtırtı sesi, boşalma, kilitlenme, şişlik gibi belirtilerdir. Ağrı; dizin ön tarafında künt ve batıcı bir ağrıdır, zaman zaman ani ve keskin ağrı olarak kendini gösterebilir. Dizin 90 derece fleksiyon pozisyonunda bir süre sabit kalması (oturma pozisyonu), devamlı çömelip doğrulmak, merdiven inip çıkma ile ağrı artar. Uzun süre oturduktan sonra ayağa kalkmakla ağrı ortaya çıkar ya da artar. Hastalar diz çöküp, doğrulurken dizlerinden sesler geldiğini ve buna bazen ağrının eşlik ettiğini belirtirler. Her krepitus ön diz ağrısına sebep olmaz. Dize yük binerken yapılan fleksiyon ve ekstansiyon hareketi, örneğin merdiven veya yokuş inip çıkma, sırasında kuadriseps kasının ani gevşemesi ile dizde boşalma hissi olur. Çapraz bağ veya menisküs patolojilerdeki boşalma dönme hareketlerinde olurken, bunda tek planlı hareket sırasında boşalma görülür, ana sebep kuadrisep-hamstring kaslarının nöromüsküler kontrol dengesinin bir sebepe bağlı olarak kaybedilmesidir. Kilitlenme şikayeti patella veya troklear bölgedeki kıkırdak bozukluklarına bağlı olabilir ve genelde bu his daha çok takılma şeklinde kendini belli eder. Kıkırdak lezyonlarına bağlı olarak dizde aralıklarla şişlikler oluşabilir. 
Fizik muayenede, dikkatli bir hikayeden sonra, öncelikle diz kapağı kemiğinin hareketi kontrol edilmelidir. Daha sonra diz düz ve kuadriseps kası gevşek iken patella troklear sulkusta, distale doğru itilmeli ve bu sırada ağrıların ortaya çıkıp çıkmaması dikkate alınır. Buna ek olarak dize hafif bükülme verilerek eklemdeki temas artırılabilir. Kuadriseps kası gevşek iken peripatellar bölge ellenmeli, patella medial ve laterale doğru itilerek belirtileri hangisinin artırdığına ve retinakulum gerginliğine dikkat edilmelidir. Diz çevresi ligament ve tendonlar da elle muayene edilmelidir. Patella hareketleri pasif olarak fleksiyon ve ekstansiyon boyunca izlenmeli, daha sonra hasta muayene masası kenarına oturtularak aktif hareketlere bakılmalıdır. Tam ekstansiyona yaklaşırken patellanın proksimale ve laterale kayması normaldir. Q açısı patellofemoral ağrı için veya diğer bazı patolojiler için ölçülmelidir. Normal şartlarda diz fleksiyona geldikçe Q açısının sıfıra yaklaşacağı unutulmamalıdır. Dizde sıvı birikimine dikkat edilmelidir, çünkü kıkırdak lezyonu büyüdükçe effüzyon miktarı artar. Hasta yüz üstü yatırılarak pasif fleksiyona (bükülme) bakılmalıdır, bu muayenede kuadriseps gerginliği ortaya çıkarılabilir, ayrıca patellar tendon palpasyonu bu pozisyonda daha kolaydır. Özellikle patellar veya kuadriseps tendinit veya tendinozisi, genelde sıçrama sporu yapanlarda daha çok görülür ve mutlak bir şekilde araştırılarak teşhis konmalıdır.

ÖN DİZ AĞRISINDA AYIRICI TANI 
Retinaküler ağrı:

Patellofemoral aks bozukluğu olan hastalar genelde ön diz ağrısından şikayet ederler. Yapılan artroskopik değrlendirmelerde görülen kıkırdak lezyonları önceleri ağrıyı açıklamakta kullanılsa da, daha sonra kıkırdak lezyonları ile ağrı arasında bir bağlantı olmadığı araştırıcılar tarafından ortaya konmuştur. Fulkerson ve Johnson patellofemoral ağrıda lateral retinaküler hassasiyete dikkat çekmişlerdir. 2 Buna ek olarak medial retinakulumda da anormal stresler ve yüklenmeler olduğu görülmüştür. Mori ve arkadaşları 1991 yılında lateral retinakülum içindeki sinirsel yapılarda dejeneratif değişiklikleri göstermişlerdir. Butler ve Manuel'in 1992 de sempatik blokaj ile ön diz ağrısını tedavi etmeleri de bu bulguyu desteklemektedir. Lateral retinaküler hassasiyeti test etmenin bir yolu da o bölgeye lokal anestezik enjekte ederek ağrıyı izlemektir. 
Retinaküler serbestleştirme yapılan hastalarda oluşan ağrının sebepi ise; rezidüel bantlar, stresin diğer retinaküler bölgelere kayması veya ağrının retinaküler orijinli olmamasıdır.

Sinovial plika

Medialde parapatellar bölgedeki plika ön diz ağrısı sebebi olabilir. Germe ve lokal tedavilere cevap verse de semptomatik plikanın kesin tedavisi artroskopik egsizyondur. Semptomatik plikanın daha önemli başka bir problemin göstergesi olabileceği akıldan çıkarılmamalıdır. Kalın ve meniskoid görünümde olan ve diz fleksiyonu ve ekstansiyonu sırasında femoral dejenerasyona sebep olan bir plikanın çıkartılması gerektiği, diğerlerinin ise konservatif olarak izlemenin doğru olacağı akıldan çıkartılmamalıdır.

Patellar tendinit (Jumper's knee, koşucu dizi)

Patellanın alt ucunda patellar tendonda hassasiyet özellikle zıplamayı gerektiren sporlarda sık görülür. Traksiyonel veya insersiyonel injuriler şeklinde yorumlanan bu patolojide konservatif tedavi bazen yetersiz kalabilir. Konservatif tedavide egzersiz programı modifikasyonu, iğne ile mekanik yolla revaskülarizasyon ve hidrokortizon iontoforezi etkili olabilir. Kuadriseps germeleri ve egzersizleri faydalıdır. Tekrarlayan intratendinöz enjeksiyonlardan kaçınılmalıdır.

Prepatellar bursitler

Semptomları benzemekle birlikte diz üzeri çömelerek iş yapan kişilerde olur ve patella önü ödemli görüntüdedir. Akut dönemde şiş, ağrılı ve kızarık olabilir. Dizlik, aktivite modifikasyonu, NSAI veya steroid enjeksiyonuna cevap vermeyen tekrarlayan bursitlerde cerrahi eksizyon düşünülmelidir. Bursa içi psödomembran iyileşmenin engellenmesine sebep teşkil etmekte ve tekrarlayan travmalara bağlı olarak, seröz, hemorajik veya enfekte olarak kendini göstermektedir. Endoskopik kontrol altında günlük cerrahi uygulama sonucunda tam çözüm elde edilebilir.

Retropatellar bursitler

Tibial tüberkül ile patellar tendon arası bursanın inflamasyonu diz ekstansiyonda ve kuadriseps gevşek iken bu bölgedeki hassasiyet ile belirlenir, kuadriseps kasılı konumda ise tendon bursanın palpasyonunu engeller. Kortikosteroid enjeksiyonu veya konservatif takip tedavinin başlıca ilkelerini oluşturur.

Pes anserin bursiti

Her ne kadar daha çok medial kompartman problemleri ile karışsa da ağrısı öne yayılabilir. Basit palpasyon ile tanıya yaklaşılır ama proksimal tibiadaki dev hücreli tümör, sarkomatöz değişiklikler gibi önemli patolojileri atlamamak için radyolojik değerlendirmeyi ihmal etmemek gerekir.

Fat pad sendromu

Doğrudan meydana gelen travmalar ile infrapatellar bölgedeki yağ dokusu zedelenebilir. Özellikle hiperekstansiyona gelen dizlerde sık görülür. Palpasyonla oluşan hassasiyete bazı durumlarda endurasyon eşlik edebilir. Tanıya ulaşırken karşı diz muayenesini ihmal etmemek ve sinovitin de aynı bulguları verebileceği unutulmamalıdır. Tedavide germe egzersizleri, kortikosteroid enjeksiyonu ve artroskopik egsizyon kullanılmaktadır. Meniskeal lezyonlar 
Bazı menisküs patolojisi olan hastaların ağrı kaynağı sorulduğunda dizin ön kısmını gösterdikleri unutulmamalıdır. Dikkatli bir fizik muayene ile tanı konması gerekirse ileri tetkiklere gidilmesi uygundur.

Çapraz bağ lezyonları

Çapraz bağ lezyonlarında kuadriseps zayıflığı, dizin fleksiyonda kullanılması ve rotasyonel instabilite sebepi ile patellofemoral semptomlar ortaya çıkmaktadır. Patolojik ön-arka translasyon, patellofemoral sürtünmeyi arttırır ve ön diz ağrısını provoke eder. ACL yırtıkları ve rekonstrüksiyonları sonrası uygulanan erken hareket patellofemoral dejenerasyonu azaltır ve ağrı riskini sıfırlar. Ayrıca, ön çapraz bağ tamirlerinin, tam hareket sağlanıncaya kadar ertelenmesinin infrapatellar kontraktürü azaltacağını ve haliyle ön diz ağrısının meydana gelmesini engelleyeceğini unutmamak gerekir.

Hemanjiyom

Kuadriseps kası içine kadar uzanan ve eklem içinden menşei alan hemangiomların da ön diz ağrısına sebep olabileceği ve egsizyondan fayda göreceği unutulmamalıdır.

Runner's knee (iliotibial band sendromu)

Aşırı kullanmaya bağlı olabilecek irritasyonlarda patellofemoral eklem de etkilenebilir. Özellikle hafif aks bozukluğu olan kişilerde daha sık görülür. İlliotibial band sendromu germeye, sıcak uygulamaya, NSAI tedaviye, ortozlara ve aktivite modifikasyonuna iyi cevap verir.

Yansıyan ağrılar

Kalça, sakroiliak ve vertebral patolojiler de dize yansıyan ağrıya sebep olabilir. Tüm bu ayırıcı tanıdan sonra varılması gereken tanı "dizin içindeki bir bozukluk" olmamalıdır. Çünkü ön diz ağrısı dikkatli muayene, tetkik ve hikaye ile kesin tanı konabilecek bir patolojidir.

DİZ KİREÇLENMESİ (GONARTROZ )

Osteoartrit (kireçlenme) ağırlık taşıyan eklemlerin yaşlanmaya bağlı olarak yozlaşmasıdır. Kireçlenme kıkırdaktan başlar, kıkırdak altındaki kemiği, eklem kapsülünü ve eklem çevresindeki bağları etkiler. Hatta ağrıdan dolayı kullanılamayan kaslarda incelmeler ve sertleşmeler olur.

Diz vücudun en fazla ağırlık taşıyan ve dolayısıyla kireçlenmeden en fazla etkilenen eklemlerinden biridir. Diz ekleminde üç adet kemiğin eklem yüzeyi vardır. Femur (baldır kemiği), tibia (kaval kemiği) ve patella (diz kapağı kemiği). Tibia femurla, femur patella ile eklem yapar. Tibia ve femur arasında iç ve dış eklemler vardır. Kireçlenme daha çok iç femorotibial eklemlerden başlar ve diğer eklemleri etkiler. Ancak genellikle dizdeki üç eklem birlikte etkilenir.

Diz eklemlerinin içinde iki adet bağ vardır (ön ve arka çapraz bağlar ). Ayrıca eklemin iç yanında ve dış yanında kuvvetli bağlar vardır. Eklem yüzlerinin uyumunu sağlamak için iki adet menisküs vardır. Diz hareketlerini başlıca iki kas grubu sağlar, dizi doğrultan ekstansör kaslar ( quadriseps ) ve büken fleksör kaslar ( harmstringler).

Gonartroz (diz kireçlenmesi ) kimlerde görülür? Gonartroz orta ve ileri yaşlarda görülür. 50 yaşın üzerinde kadınlarda daha sık görülür. Hastalık daha erken yaşlarda da görülebilir. Hastalar genellikle kiloludurlar. Daha önce geçirilen eklem operasyonları, travmalar, spor yaralanmaları, iltihaplı romatizmalar, doğuştan gelen bazı bozukluklar en önemli sebepleridir.

Gonartozlu bir dizde neler olur?

Gonartrozda en erken değişiklik eklem kıkırdağında olur. Kıkırdakta incelme sonucu eklem aralığı daralır. Kıkırdak altındaki kemiklerde de incelmeler ve yıpranmalar olur. Ayrıca eklem kenarlarında kemiksi çıkıntılar (osteofit ) oluşur. Eklem kalınlaşmış olarak görülür. Eklem çevresi kaslarında ağrı sebebiyle kullanılmamaya bağlı atrofiler (incelmeler) olur. Ayrıca eklemin iç yanında pannikülit adı verilen yağ lobülleri vardır. Bunlar çoğu zaman ağrılıdır. Ayrıca zaman zaman eklemlerde iltihaplanma olabilir (sıvı toplanması ).

Hastanın şikayetleri nelerdir ?

Eklemlerde ağrı ve tutukluk hastalığın ilk belirtisidir. Hastalık bazen hiçbir belirti vermeden ilerleyebilir. Bazen de hastalık belirtileri olduğu halde röntgen filmleri normal olabilir. Hastalık ilerledikçe eklem hareketleri kısıtlanır yürümek ve merdiven inmek-çıkmak zorlaşır. Bazen topallama olabilir. Eklemin düzeni bozulur, bacaklarda eğilmeler olabilir. Eklem içinde, dizin arkasında ve eklemin ön tarafında bursalarda iltihaplı şişkinlikler olabilir. İlerlemiş ve rehabilite edilmemiş dizlerde dizi doğrultmak, ya da bükmek zor ve ağrılı olabilir.

Muayenede neler bulunur ?

Eklemde sürtünme sesi, şişlik, kaslarda erime, pannikülit, eklem hareket kaybı, en sık rastlanan muayene bulgularıdır. Ayrıca değişik derecelerde deformiteler olabilir

Nasıl teşhis edilir ?

Hastanın ifadesi, muayene ve röntgen filmleri genellikle yeterlidir. Bağlar ve menisküslerin durumunu değerlendirmek için MR gerekebilir.

Tedavide neler yapılmalıdır?

Hekimin görevi hastalığın ilerlemesini yavaşlatmak, ağrıyı dindirmek ve hastayı fonksiyonel halde tutmaktır. Ağrı kesiciler, kas gevşeticiler kullanılabilir. Topikal ilaçlar diz kireçlenmesinde faydalıdır.
Kireçlenmenin fazla ilerlemediği ve kıkırdağın kısmen korunduğu hastalarda kıkırdak besleyici eklem içi enjeksiyonlar yapılabilir (viskosüplemantasyon). Deformiteleri ( şekil bozuklukları ) gidermek için diz korseleri kullanılabilir. Artroza bağlı oluşan şişkinliklerde (sinovit) bu sıvı boşaltılır ve soğuk (buz) uygulaması yapılır. Eklem içi kortizon enjeksiyonu gerekebilir.

Tedavide önemli unsurlardan biri de diz koruma prensiplerinin uygulanmasını ve günde en az iki defa 10'ar dakika hekim ve fizyoterapist kontrolünde yapılan egzersizlerdir. Bütün bu tedavi metodlarına rağmen hastanın şikayetleri devam ediyorsa cerrahi tedavi metodları uygulanır.

Diz koruma prensipleri:

• Hareket ediniz
• Fazla kilolarınızı veriniz.
• Çömelirken ve doğrulurken, bir yere otururken ve kalkarken kollarınızı kullanın dizlerinizi fazla kırmamaya çalışın.
• Ağır yük taşımayın.
• Uzun süre yürümek ve ayakta durmaktan kaçının.
• Yumuşak tabanlı ve düz topuklu ayakkabı giyin.
• Bacak kaslarınızı düzenli olarak çalıştırın.
• Diz egzersizlerini mutlaka yapın.
• Dizlerinizi sert zeminler üzerine koymayın.

Diz egzersizleri

Egzersiz 1:

Ayak bileklerinize ve parmaklarınıza bir ağırlık bağlayın ve yavaşça bir yere oturun ve ayaklarınızı sallayın. 5-15 dakika bu şekilde kalın, günde üç defa tekrarlayın.

Egzersiz 2:

Bir sandalyede oturun ayağınızı bir tabela üzerinde dinlendirin. Dizinizi hafifçe kaldırarak tabelaya bastırın 5-10 saniye bastırın günde 3 defa 10'ar defa tekrarlayın

Egzersiz 3 :

Sandalyede oturun bir şerit haline getirilmiş çarşafı topuğunuzdan iki elinizle birlikte dizlerinize yukarı çekin bu hareketi günde 3 defa tekrarlayın

Egzersiz 4 :

Bir sandalyede yada daha iyisi ayaklarınız değmeyecek şekilde yüksek bir yere oturun, ayağınızı dizleriniz düzleşinceye kadar kaldırın aynı hareketi önce hafif zamanla orta ağırlıklarla tekrarlayın. Günde 5-10 defa tekrarlayın

Egzersiz 5 :

Ayaklarınız arasına bir kitap veya rulo havlu koyun. Dizlerinizi bükmeden kitabı kaldırın, 5 e kadar sayın 3x5-10 kez tekrarlayın

Egzersiz 6 :

Dizleriniz arasına bir havlu veya lastik top yerleştirin, baldırınızı ve dizlerinizi sıkın. 3x5 - 10 tekrar yapın

Egzersiz 7 :

Bir sandalyede oturun sırayla ayak uçlarınızı ve topuğunuzu yükseltin 3x 5 - 10 tekrar yapın

Egzersiz 8 :

Sırt üstü yatın, dizinizi ve bacağınızı bükün. Topuklarınızdan güç alarak kalçanızı olabildiğince yukarı kaldırınız.

DİZ PROTEZİ (ÇİMENTOLU VE ÇİMENTOSUZ)

Dizde diğer tedavi yöntemlerine cevap vermeyen kireçlenmeler diz protezi ile tedavi edilir. Protez denince dizde eklem yapan üç kemiğin eklem yüzeylerinin kesilerek çıkarılması ve bu yüzeylerin metal ve plastik parçalar ile kaplanmasıdır.

En sık soru protez yapım yaşı ve ne kadar ömrü olduğudur. Burada hastanın kişisel özellikleri; yaş, cinsiyet, ağırlık ve hareket seviyesi belirleyicidir. İyi ellerde yapılması şartıyla tüm hastaların %98’inde protez 10 yıl dayanır. 65 yaş üzeri, kadın, 70 kg altı ve az hareketli kişilerde protezin ömrün kalan kısmında idare edebileceği söylenebilir. Genel olarak diz protezi iyi ellerde yapıldığında 15 yıl civarında tamamen ağrısız ve diz fonksiyonlarının tam olduğu bir yaşam süresi elde edilir. 
Normal bir dizde dört adet bağ, dizin kemiklerinin birbiri ile bağlantısını ve koordinasyonunu sağlar.Artritli bir dizde bu bağların yapıları bozulabilir.Diz protezi uygulamalarında bu bağlardan bazıları eklem yüzeyleri ile birlikte kaldırılır ve yeni yapma yüzeyler ile değiştirilir.Konulan parçaları yerinde tutmak üzere 2 yol mevcuttur.Bunlardan biri polimetimetakrilat adı verile çimento ile tespittir. Diğeri ise özel hazırlanan ve kemiğin gelişimine uygun olarak kemikle bütünleşen parçalardan oluşan protezlerdir. 
Bugün diz protezlerinin büyük çoğunluğu çimentolu olarak yapılmaktadır.Çimentolu protezlerin uyumu mükemmel olup 20 yıl kadar dayanabilmektedir.Bu süreyi hastanın kilosu,genel sağlık koşulları,aktivite düzeyi arttırıp, azaltabilmektedir.Çimentonun avantajı gerek kemikle protezi birbirine bağlayan bir yapı olması gerekse katı bir maddenin ortama kattığı biomekanik güçtür.Bugün için kullanılan materyallerde kırılma olayı son derece azdır,kemikten gevşeyebilmeleri bir sorundur.Gevşeme 2 türlü olabilir.

1. Diz hareketler esnasında birçok kuvvetin etkisi altında kalır.Protezli dizde aksial olarak gelen yük değiştirilmiş olan kaval kemiğinin eklem yüzeyi ve arta kalan spongiöz kemik tarafından karşılanır.Eğer gelen yük protezin gücünü aşacak olursa protez alta kalan kemiğin içine gömülür,yada gevşemeye başlar.Bu esnada metal parçalar arasına konmuş olan polietilen tabakanın ezilmesi ondan parçaların ayrışmasına ve bu parçaların vücut tarfından yabancı cisim olarak algılanıp biolojik bir yanıt verilmesine neden olur.Bu cevapta gevşemenin biolojik olarak hızlanmasına neden olur.
2. Polietilen bölgeden kopan parçalar vücudun savunma hücreleri tarafından kaldırılmak istenecektir. Bu amaçla salgılayacakları enzimler sadece bu parçaların değil aynı zamanda protezin kemiğe yapışmış olduğu bölgedeki kemiğin erimesine(osteolisiz) yol açacaktır.Bu olay bir kısır döngü içerisnde devam edip gevşeme ve protezin uyumsuzluğu ile sonlanır. Yukarıda anlatılanlara karşın çimentolu protezler bugün için başarı ile kulanılmaya devam etmektedir.Özellikle genç aktif,artritli hastalarda tek tedavi seçeneği olarak kabul edilmektedirler. 
1980’li yıllarda kemiğe bir çimento materyali olmaksızın uygulanabilen protezler üretilmiştir.Bu implantların yüzeylerinde yeni kemik oluşumunu sağlayabilecek biolojik olarak aktif olan maddeler bulunmaktadır.İmplanları kemiğe tespit etmek üzere çeşitli vida sistemleride geliştirilmiştir.Vidalar yeni kemik gelişimi sağlanana dek protezin tespitinden sorumlu olacaklardır.Bazı modeller çimentolu protezler kadar başarılı olmuşlardır.Ancak ne kadar düzgün yüzeyli olurlarsa olsunlar bu protezlerde de yük altında kalmaya bağlı küçük fragmanların oluşumunun daha fazla olduğu ve biolojik yanıtın daha hızlı geliştiği tespit edilmiştir.Ayrıca bugün için bu tip protezlerin kullanımı ile ilgili uzun dönem sonuçlar henüz elimizde mevcut değildir. 
1980’li yılların sonuna doğru femoral komponenti çimentosuz,tibial komponenti çimentolu hybrid protezler üretilmiş olup bügüne kadar ki sonuçları iyidir. 
Sonuç olarak diz protezi cerrahisi bazı sorunları olsada bugün için dizin biomekaniğini düzenleme de etkili bir tedavi yöntemidir. Hastaların operasyonun ertesi günü yürümelerine, 2. gün tuvalete oturmalarına izin verilir. Dikişler ortalama 15 günde alınır ve sonrasında banyoya izin verilir. Hasta operasyonun ertesi gününden itibaren diz bükme ve adele güçlendirme akzersizlerine başlanır. Bu ekzersizler diz fonksiyonlarının tamamen kazanılmasına kadar devam eder. Genellikle 6. haftada tüm diz fonksiyonları geri döner. Dizde şişlik ve protezin varlığını hastalar 3-6 ay hissedebilirlerse de yürüme ilk haftadan sonra ağrısızdır. 
Diz protezinin iyi ellerde yapılması kadar ameliyathane ve ameliyat sonrası bakım hizmetleride çok önemlidir. Bu operasyonun en önemli komplikasyonu % 1-2 oranında enfeksiyondur.(en iyi ameliyathane şartlarında). Enfeksiyon gelişirse ek cerrahi prosedürler gerekebilir. İyi ameliyathane şartı dendiğinde enfeksiyon kontrolü çok iyi olan, “laminar air flow” lu ameliyathaneler anlaşılmaktadır. Damar ve sinir yaralanması riski neredeyse yoktur.

MENİSKÜS YIRTIKLARI

Vücudumuzun en sık yaralanan bölgelerden birisi de menisküslerimizdir. Menisküsler diz bölgesinde en büyük iki kemiğin kesiştiği noktada ‘C’ şeklinde mevcut olan ince yastıkçıklardır. Dizde yükün taşınması,birçok yöne dönme hareketinin yapılabilmesi,femur (uyluk kemiği) ve tibia (kaval kemiği) arasındaki güç dengesinin sağlanması gibi görevler de rol oynarlar.

Futbol gibi karşılıklı temas sporlarında dizin dönmesi,ani hareketlerde meydana gelen katlanma, tek diz üzerine yük alınması sonrasında menisküsler yırtılabilir. Sporcularda bu yaralanmalara ön çapraz bağ(ÖÇB) yaralanmaları da eşlik edebilir. İleri yaş grubunda ise menisküsler herhangi bir travma olmaksızın dizde gelişen dejenerasyon ve kıkırdak hasarına bağlı olarak yırtılabilirler.

Belirti ve şikayetler

Diz içerisinden gelen sesler yırtığın ilk bulguları olabilir. Dizde ödem gelişene dek sporcular oyuna devem edebilir yada günlük aktiviteler yapılabilir. Ancak ödem geliştiğinde şikayetler oluşur. Şikayetler 24-48 saat içerisinde gelişir.

• Dizde gerginlik ve şişlik
• Eklem hareket açıklığında azalma
• Dizde sıvı toplanması
• Menisküsün yırtık parçası eklem içine düştüğünde takılma ,kitlenme.Bu durum ancak doktorunuz yapacağı bir manevra ile düzelebilir.

Tanı

Doktorunuza herşeyin hangi travma ile nasıl başladığını anlatın,doktorunuz çeşitli manevralar ile dizinizi muayene edecektir. Ayırıcı tanı için röntgenler ve menisküslerin görüntülenmesi için MRI istenebilir. Dizin kitli kaldığı durumlarda artroskopik muayene önerilebilir. Menisküs yırtıkları birkaç tipte olabilir.

• Sporcularda dönme sonrasında oluşan dikey yada kova sapı tarzında yırtıklar,
• Genç atletlerde sürekli tekrarlayan tipte travmalar sonrası koşma gibi oluşan radial yada gaga tarzında yırtıklar
• Yaşlılarda kıkırdak bozulmasına bağlı oluşan horizantal yada iç taraf yırtıkları sayılabilir.

Menisküs yırtıklarının başlangıç tedavisi RİCE olarak kısaltılmış protokoldür:

• Rest (istirahat)
• İce (buz uygulaması)
• Compressıon (bası uygulamsı ,bandaj gibi)
• Elevatıon (dizin yukarı alınması) şeklinde özetlenebilir,

Bu tedavinin takibinde dizde kitlenme ve kronik yakınmalar gibi şikayetler gelişmez ise tedavi istirahat süresi boyunca sürer ve biter. Meniskünün sadece 1/3 dış (eklem kapsülüne yakın) bölümünde kan dolaşımı vardır. Bu bölgelerdeki yırtıklarda , menisküs kendi beslenmesi sayesinde yırtığın tamirini sağlar. 2/3 iç bölgede ise tam bir tamir olmaz. Yinede her zedelenmiş menisküs bulgu verecek diye bir kural da yoktur.

Cerrahi tedavi menisküsün iyileşemediği ve şikayetler oluşmaya devam ettirdiği zamanlarda planlanmaktadır. Yırtık ve şikayete neden olan menisküs yırtıkları kıkırdakta aşınmaya ve ileri dönemde kireçlenmeye neden olur. Genç, aktif yaşam süren kişilerde menisküs yırtıklarının ameliyat edilmesi önerilir.Yırtığın tipine ,eşlik eden başka bir patoloji olup olmaması,hastanın yaşına göre doktorunuz uygun tedaviyi, planlayacaktır.Cerrahi sonrası rehabilitasyon tedavinin önemli bir parçasıdır.

PREPATELLAR BURSİT

Bursalar içleri çok az miktarda sinovial sıvı ile dolu keseciklerdir. Bursalar vücudun sürtünmeye maruz kalan bölgelerinde ve eklem çevrelerinde bulunur. Bursalar kemik çıkıntılar üzerinde bulunarak kemiklerle kas ve tendonlar arasında yastıkçık görevi görürler. İltihaplı romatizmalar yada aşırı zorlanmaya bağlı olarak, bursalarda ağrılı veya ağrısız şişlikler, iltihaplanmalar hatta bursa içine kanamalar olabilir.

Tesisatçılar, yer döşemeciler, madenciler gibi diz üzerinde çalışan bazı mesleklerde diz kapağı önünde şişlikler olur. Muayenede içi sıvı dolu bir kesecik olarak ele gelir. Bazen iltihaba bağlı olarak sıcaklık olabilir. Ayrıca hasta yürürken özellikle merdiven inme ve çıkmada ağrı olur. Namaz kılarken dizin üzerine oturamaz.

Kimlerde görülür?

• Dizüstü çalışanlarda sık görülür. Tesisatçılar, çatı ustaları, döşemeciler, madenciler, bahçıvanlar vs.
• Sporcularda sık görülür.
• Trafik kazalarından sonra görülür.
• Romatoid artrit ve gut hastaları.

Belirtileri nelerdir?

• Aktivite ile artan, istiharetle azalan ağrı
• Diz kapağı önünde şişlik
• Dokunmakla ve basmakla hassasiyet

Tedavi nasıldır?

• İstirahat, bursadaki şişlik kayboluncaya kadar dinlenilmeli
• Günde 3-4 defa 20 dk kadar süren buz uygulaması
• Antienflamatuar ilaçlar
• Bütün bu tedbirlere rağmen inmeyen şişlikler enjektörle çekilir, kortikosteroid enjekte edilir ve bandajlanır. Bu işlem birkaç defa tekrarlanabilir.
• Kronik vakalarda bursa cerrahi olarak çıkarılır.

Dizde bursit olmasını önlemek için neler yapılmalı ?

Diz üzerinde çalışanlar ve dizinden darbe alma ihtimali olan sporlarla meşgul olanlar için dizi koruyucu bir dizlik (kneepad) kullanmalıdır. Bir kez prepatellar bursit geçirenlerde dizlerin dinlendirilmesi iş yada sportif aktivite bittikten sonra buz uygulanması ve bacağın yükseltilmesi gerekir.

PES ANSERİN BURSİTİ

Sıklıkla orta ve ileri yaşlarda dizde kireçlenmesi olan kişilerde görülür. Dizin iç tarafında eklem çizgisinin 2-3 cm kadar aşagısında kasların yapışma yerinde tendonlar ile kemik arasında bulunan bursanın iltihaplanmasıdır. Bu bursa iltihaplandıgında diger bursitlerde oldugu belirgin bir şişlik ele gelmeyebilir, o bölgede basmakla ağrı olur. Bu hastalarda özellikle merdiven ve yokuş çıkma esnasında dizin iç tarafından başlayıp yukarıya dogru yayılan bir ağrı vardır.

Tedavisinde diz çevresindeki kasların kuvvetlendirilmesi, sıcak ve soğuk uygulamalar, fizik tedavi, bandajlama gerekebilir. Anti-romatizmal ilaçlar ve pomadlar kullanılır. Bütün bu tedavilere rağmen iyileşmeyen hastalara bu bölgeye lokal anestezik ile birlikte kortizon enjeksiyonu yapılabilir.

ILIOTIBIAL BANT SENDROMU

Dizin yan tarafında ağrı ile karakterize bir durumdur. Uzun koşular yapan ve biomekaniksel sorunları olan atletlerde, özellikle engebeli, bozuk yüzey zeminlerde koşanlarda sıkça rastlanan bir sorundur. Koşu kesildiğinde ağrı kaybolur. Fakat koşuya başlamakla tekrar ağrı başlar. Bacak bacak üstüne atma pozisyonunda dizi bükme-düzeltme işlemi sırasında da benzer bir ağrı oluşabilir. Öncelikli olarak yapılması gereken dinlenmek ve soğuk uygulamaktır. Tepe aşağı koşuları kesmek gerekir. Uzman bir doktorun değerlendirmesi ışığında özel ayak tabanlığı verilebilir. Koşu öncesi ve sonrası bacak dış yan grubu bölgeye germe egzersizleri uygulamak bu sorunla karşılaşma riskini azaltır. 

OSGOOD - SCHLATTER HASTALIĞI

Çocukluk çağında sık rastlanan bir diz ağrısı sebebidir. Diz kapağının alt ucundan, kaval kemiğine (tibia) yapışan patellar tendon ve yapışma yerinde ağrı ve hassasiyet olmasıdır. Hastalık erkeklerde kızlardan 3 kat daha fazla görülür. Erkek çocuklarda 11-15 yaşlarında, kızlarda 8-13 yaşlarında sık görülür. Tek taraflı veya çift taraflı olabilir. Büyüme döneminde gevşek olan kemik- tendon yapışma yerinin uyluk ön bükümündeki kasların (kuadriseps, dizi doğrultucu kas) ani kasılması ile bu bölgedeki periost (kemiği çevreleyen zarlar) tüberositas tibiadan (kaval kemiğinin uç-önündeki çıkıntı) ayrılır.

Hareketle artan, dinlenmeyle azalan bir ağrı vardır. Patellar tendon kalınlaşmıştır. Bu bölgede basmakla ağrı vardır. Dizin tam bükülmesi ve tam doğrultulması (fleksiyon, ekstansiyon) ağrıya sebep olur.

Tedavi

Kendini sınırlayıcı bir hastalıktır. 3 aylık hareket kısıtlaması şikayetleri geçirir. 3 ay spor yasaklanır. Sıcak ve soğuk uygulamalar yapılabilir. Bu tedaviden sonuç alınamazsa kortikosteroid enjeksiyonu yapılabilir. Cerrahi müdahale oldukça risklidir ve ciddi komplikasyonlara (patella alta, genu rekurvatum, kondromalazi vs.) yol açabilir. 15 yaş civarında kendiliğinden iyileşir.

DİZ EGZERSİZLERİ

1) Yaklaşık 30 cm. yüksekliğinde bir basamak üzerine çıkın, dizleri gergin tutarak 3 sn. bekleyin ve inin.

2) Topuklar yerde, parmaklar yaklaşık 5 cm. yüksekliğinde bir basamakta (kalın bir kitap da olabilir) olmak üzere, basamak üzerinde parmak ucuna çıkılır ve inilir.

3) Topuklarınız yere tam değecek şekilde bir iskemleye oturun (yere tam olarak değmesini sağlamak için ayaklarınızın altına bir destek koyabilirsiniz). Bu şekilde bir dizinizi düz-leştirerek bacağınızı yukarı kaldırın, 5 sn. bacağınızı bu şekilde tutun ve yavaşça indirin. Aynı hareketi öbür bacakla da tekrarlayın. Bu hareketi yaparken bacağınızın yere paralel olmasına özen gösterin.

4) Bir duvara yarım metre uzakta durun ve sırtınızı tam olarak duvara yaslayın. Sırtınızı duvardan ayırmadan dizleriniz 90 derece bükülecek şekilde çömelin. Bu pozisyonda 5'e kadar sayın ve sırtınızı duvardan ayırmadan dizlerinizi gererek doğrulun. Bu hareketi yaparken fazla çömelme-meye dikkat edin. Yardımcı olarak altınıza bir iskemle koyabilirsiniz.

5) Yüzüstü yere uzanın. Bir bacağınızı dizinizi bükmeden ve kalçanızı fazla zorlamadan yukarı kaldırın.

6) Bir bacağınız dizden bükük, diğeri düz olarak sırt üstü yere uzanın. Düz olan bacağınızı yerden bir karış yüksekliğe kaldırıp bu pozisyonda yaklaşık 10 sn. tutun, indirin. Aynı hareketi öbür bacakla da tekrarlayın.

7) Yüzüstü yere uzanın. Ayaklarınızın altına rulo şekline getirilmiş birkaç havluyu destek olarak koyun. Bu pozisyonda sırayla dizlerinizi gererek ayaklarınızı desteğe bastırın.

8) Sırt üstü yere uzanın. Dizlerinizin altına rulo şekline getirilmiş birkaç havluyu destek olarak koyun. Ayaklarınızı yukarı kaldırırken dizlerinizi desteğe bastırın.

9) Aynı hareketi ayak bileklerinize ağırlık koyarak ve ayaklarınızı tek tek kaldırarak tekrarlayın.

KONDROMALAZİ EGZERSİZLERİ

Egzersiz -1 : (izometrik quadriseps)Resimdeki pozisyonda olduğu gibi uzanılır, bir kanepe yada koltuğa yaslanarak da yapılır. Sol bacak bükülür, diğer bacak düz olarak uzatılır ve baldır ön kasları sıkılır sıkmaya 10-20 sn. devam edilir. 5-10 defa tekrarlanır diğer taraf için de ( gerekliyse ) yapılır.
Egzersiz-2 : (quadriseps kuvvetlendirme)Aynı pozisyonda sağ bacak düz olarak havaya doğru kaldırılır ( 5-10 cm ) 5-10 sn tutulur. Bırakılır ve 5-10 defa tekrarlanır.
Egzersiz -3 :( iliotibial bant ve baldır germe ) Oturma pozisyonunda sol bacak uzatılır, sağ diz bükülür, sağ ayak sol dizinde soluna konulur. Sonra sol dirsekle sağ diz sola doğru zorlanır ve gövde sağa doğru döndürülüp 10-20 sn germe yapılır.
Egzersiz -4 : (iliotibial bant germe)Şekilde görüldüğü gibi sağ bacak sol bacak önünde çaprazlanır, eller bir arada tutularak alabildiğince öne doğru eğilinir. Sol baldırın dışındaki zorlanma hissedilmelidir. 10-20 sn germe sürdürülecek ve 5-10 defa tekrar edilecek.
Egzersiz-5 : ( harmstring germe )Diz ve kalça 90 derece bükülür. Daha sonra sol bacak, baldır arka kaslarında zorlanma hissedilinceye kadar düzleştirilir. 5-10 kez tekrarlanır.
Egzersiz -6 : ( kalça iç kaslarını kuvvetlendirme )Oturma pozisyonunu bir lastik top dizler arasına sıkıştırılır, 5-10 sn tutulur 5-10 kez tekrarlanır.
Egzersiz-7 : ( kalça açıcı kasları kuvvetlendirme )Sağ diz hafif bükülmüş olarak ayakta durulur. Sonra sağ bacak 30 derece kadar açılır, 2-3 saniye tutulur, yavaşça kapatılır. Kalça ve dizin dönmesine izin vermeyin.
Egzersiz-8:( kalça ve baldır germe )Sağ diz kıvrılarak oturulur. Sol diz havaya kaldırılır. Sol ayak tabanı yere oturtulur. Sonra, sol diz karşı tarafa doğru gerilir, 20 sn tutulur.
Egzersiz-9:( baldır germe )Şekildeki pozisyonda bir duvara yaslanılır. Duvardan uzak olan baldırda germe oluşturacak şekilde öne doğru yaylanılır, 10-20 sn bu şekilde durulur, 5-10 defa tekrarlanır.

DİZİN ÖN BÖLGESİNDE AĞRI (PATELLOFEMORAL AĞRI SENDROMU)

Patellofemoral ağrı ( PFA ) diz kapağı kemiği ile uyluk kemiği arasındaki eklemden kaynaklanan ağrıdır. Diz ağrılarının en sık rastlanan sebeplerinden biridir. PFA da diz kapağının altında ve çevresinde ağrı ve çıtırtı vardır. Diz kapağında şişme görülebilir. Patellar kondromalazi adı ile de adlandırılır. Daha çok genç ve orta yaşlılarda görülür, hastalar genellikle atletik yapılı kişilerdir. İleri yaşlarda gonartrozun bir bileşeni olarak görülür. Uzun süre oturduktan sonra, ayağı kalkıldığında ve yürümekle ağrı ortaya çıkar ( sinema belirtisi ). Tekrar oturmakla ağrı geçer. Merdiven inmek ve çıkmak zorlaşır. Eğer diz kapağı alttaki kemiğe doğru bastırılarak hareket ettirirse hasta şiddetli ağrı duyar.

Ağrı kesiciler, soğuk ve sıcak uygulamalar kısmen yarar sağlar. En ideal tedavi, uzun süre yapılacak egzersiz programlarıdır. Ağır sporlardan ve zorlayıcı aktivitelerden kaçınmak gerekir. Ayrıca, yumuşak tabanlı ayakkabılar, ayak destekleri dize gelen darbeleri enaza indirir.

Egzersizler :

Egzersiz -1 : (izometrik guadriseps)

Resimdeki pozisyonda olduğu gibi uzanılır, bir kanepe yada koltuğa yaslanarak da yapılır. Sol bacak bükülür, diğer bacak düz olarak uzatılır ve baldır ön kasları sıkılır sıkmaya 10-20 sn. devam edilir. 5-10 defa tekrarlanır diğer taraf için de ( gerekliyse ) yapılır.

Egzersiz-2 : (quadriseps kuvvetlendirme)

Aynı pozisyonda sağ bacak düz olarak havaya doğru kaldırılır ( 5-10 cm ) 5-10 sn tutulur. Bırakılır ve 5-10 defa tekrarlanır.

Egzersiz -3 :( iliotibial bant ve baldır germe )

Oturma pozisyonunda sol bacak uzatılır, sağ diz bükülür, sağ ayak sol dizinde soluna konulur. Sonra sol dirsekle sağ diz sola doğru zorlanır ve gövde sağa doğru döndürülüp 10-20 sn germe yapılır.

Egzersiz -4 : (iliotibial bant germe)

Şekilde görüldüğü gibi sağ bacak sol bacak önünde çaprazlanır, eller bir arada tutularak alabildiğince öne doğru eğilinir. Sol baldırın dışındaki zorlanma hissedilmelidir. 10-20 sn germe sürdürülecek ve 5-10 defa tekrar edilecek.

Egzersiz-5 : ( harmstring germe )

Diz ve kalça 90 derece bükülür. Daha sonra sol bacak, baldır arka kaslarında zorlanma hissedilinceye kadar düzleştirilir. 5-10 kez tekrarlanır.

Egzersiz -6 : ( kalça iç kaslarını kuvvetlendirme )

Oturma pozisyonunu bir lastik top dizler arasına sıkıştırılır, 5-10 sn tutulur 5-10 kez tekrarlanır.

Egzersiz-7 : ( kalça açıcı kasları kuvvetlendirme )

Sağ diz hafif bükülmüş olarak ayakta durulur. Sonra sağ bacak 30 derece kadar açılır, 2-3 saniye tutulur, yavaşça kapatılır. Kalça ve dizin dönmesine izin vermeyin.

Egzersiz-8:( kalça ve baldır germe )

Sağ diz kıvrılarak oturulur. Sol diz havaya kaldırılır. Sol ayak tabanı yere oturtulur. Sonra, sol diz karşı tarafa doğru gerilir, 20 sn tutulur.

Egzersiz-9:( baldır germe )

Şekildeki pozisyonda bir duvara yaslanılır. Duvardan uzak olan baldırda germe oluşturacak şekilde öne doğru yaylanılır, 10-20 sn bu şekilde durulur, 5-10 defa tekrarlanır.